大学生膳食营养调查问卷

大学生膳食营养调查表

（ 2014  年     月     日）

1.姓名：           性别：     出生年月              单位：                           

电话：                           qq：                        

2.身高：        m  体重：        kg     民族          BMI指数:                 

3.既往病史（曾患何种疾病）：1.                                2.                              

4.饮食与健康问题：

5.家庭病史：

高血压                        □ 父母                  □祖父母

糖尿病                        □父母                   □祖父母

冠心病                        □ 父母                  □祖父母

脑卒中（中风）                □父母                   □祖父母

详细列出过去某个时间点起24 （即一天）内摄入的所有食物及数量（包括饮水、零食），不得有任何遗漏。

早餐 吃了什么？

上午吃了什么？

中餐吃了什么？

下午吃了什么？

晚餐吃了什么？

夜间吃了什么？

大学生膳食食物摄入习惯情况调查问卷（在相应的项目下划√选择）